Qualidade dos registos clínicos: guia prático para registos precisos
Jul 1
/
Margarete Cardoso
Após discutirmos a importância vital dos registos clínicos e explorarmos os erros mais comuns que podem comprometer a sua eficácia, surge uma questão fundamental: como podemos então elevar a qualidade dos registos clínicos para garantir a excelência na prestação de cuidados de saúde?
Os desafios identificados nos artigos que estão publicados no nosso blog destacam a necessidade urgente de melhorar a qualidade dos registos clínicos. Como vimos, profissionais de saúde e pacientes dependem desses registos para tomadas de decisão informadas e tratamentos eficazes. Com base em pesquisas e nas melhores práticas recomendadas, aqui vais encontrar 7 princípios para aumentar a qualidade dos registos clínicos.
Vamos conhecê-los?
Os desafios identificados nos artigos que estão publicados no nosso blog destacam a necessidade urgente de melhorar a qualidade dos registos clínicos. Como vimos, profissionais de saúde e pacientes dependem desses registos para tomadas de decisão informadas e tratamentos eficazes. Com base em pesquisas e nas melhores práticas recomendadas, aqui vais encontrar 7 princípios para aumentar a qualidade dos registos clínicos.
Vamos conhecê-los?
Qualidade dos registos clínicos: 7 princípios essenciais
1. Melhoria contínua dos sistemas de informação
Investir na atualização e melhoria dos sistemas de informação médica é essencial. Ora isso inclui garantir uma organização sistemática dos registos, facilitando a sua utilização por todos os profissionais de saúde. Contudo, é também fulcral manter sempre a confidencialidade dos dados.
2. Alívio da carga administrativa dos médicos
A utilização de pessoal administrativo dedicado ao apoio nos registos clínicos podem ajudar a aliviar a carga de trabalho dos médicos. Logo, isso irá permitir que estes profissionais se concentrem mais no cuidado direto aos pacientes, enquanto as tarefas administrativas são realizadas por especialistas.
3. Incentivos para a produção de registos adequados
Introduzir incentivos para uma documentação precisa e completa pode motivar os profissionais de saúde a dedicar mais tempo e atenção aos registos clínicos. Portanto, reconhecer e premiar a excelência na documentação pode melhorar significativamente a qualidade dos registos.
4. Número adequado do pessoal médico
Garantir que há um número suficiente de profissionais de saúde para atender às necessidades é crucial. Os médicos precisam de tempo adequado para registar informações de forma precisa e detalhada, sem sobrecargas excessivas de trabalho.
5. Integração da formação em qualidade dos registos clínicos
A qualidade dos registos clínicos deve ser uma parte integrante dos programas de formação médica. Assim sendo, os hospitais e todas as instituições de saúde devem incluir nos seus planos de formação sessões dedicadas à importância da documentação adequada e da codificação precisa.
6. Comunicação efetiva entre gestores e profissionais de saúde
Estabelecer uma comunicação clara e transparente entre gestores hospitalares e profissionais de saúde é essencial. Apresentações regulares sobre a situação financeira das instituições de saúde pode ajudar a alinhar objetivos e garantir um ambiente de trabalho colaborativo.
7. Integração nos objetivos e avaliação de desempenho
É fundamental fazer da qualidade dos registos clínicos um dos objetivos dos serviços de saúde e uma métrica na avaliação de desempenho dos profissionais de saúde. Só assim, é demonstrado o compromisso da organização com a qualidade da documentação e se incentiva os profissionais a darem prioridade à precisão e ao preenchimento dos registos.
Estas medidas não apenas contribuem para uma documentação mais precisa e completa, mas também promovem uma cultura de excelência na prestação de cuidados de saúde. No entanto, é importante lembrar que a qualidade dos registos não é apenas uma responsabilidade do profissional de saúde, mas sim de toda a equipa envolvida no processo de cuidado do paciente.
Registos clínicos de qualidade: uma responsabilidade de todos os profissionais de saúde
Para garantir que os registos refletem os mais altos padrões de qualidade, é essencial seguir diretrizes específicas ao documentar informações médicas. E todos os profissionais de saúde são responsáveis por criar registos precisos, corretos e relevantes, para que o paciente receba os melhores cuidados disponíveis.
Que critérios deverão levar em conta para atingir esse objetivo?
1. Clareza e precisão
- Os registos devem ser claros e precisos, refletindo com exatidão as informações médicas essenciais.
- Devem incluir detalhes específicos sobre a história médica do paciente, diagnósticos, tratamentos prescritos, procedimentos realizados e outras observações clínicas relevantes.
2. Legibilidade e organização
- A legibilidade dos registos é crucial para garantir que as informações possam ser facilmente compreendidas por outros profissionais de saúde.
- A organização lógica dos registos, seguindo uma sequência correta de acontecimentos, facilita a compreensão e o acesso às informações relevantes.
3. Utilização de abreviaturas e símbolos aprovados
- É importante usar abreviaturas e símbolos aprovados de forma consistente e compreensível para evitar ambiguidades ou erros na interpretação dos registos.
4. Confidencialidade e segurança
- Os profissionais de saúde devem proteger a confidencialidade das informações do paciente, seguindo as regulamentações de privacidade de dados estabelecidas.
- Garantir a segurança dos registos de saúde é essencial para proteger as informações sensíveis do paciente contra acesso não autorizado.
5. Atualização regular e revisão
- Os registos devem ser atualizados regularmente para refletir com precisão as mudanças no estado de saúde do paciente, resultados de novos exames e tratamentos realizados.
- A revisão periódica dos registos é fundamental para garantir a sua precisão e conformidade com os padrões estabelecidos.
6. Comunicação interprofissional
- Os registos de saúde devem facilitar a comunicação eficaz entre diferentes profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
- A partilha oportuna e apropriada de informações relevantes promovem uma coordenação eficaz do cuidado e melhoram os resultados.
7. Inclusão do paciente
- Quando apropriado, os profissionais de saúde devem envolver os pacientes no processo de documentação, incentivando-os a participar ativamente e facilitando a compreensão das informações registadas.
- Incluir o paciente no processo de registo de saúde promove uma relação colaborativa e fortalece o envolvimento do paciente no cuidado da sua própria saúde.
Ao implementar estas medidas, os profissionais de saúde podem contribuir significativamente para a melhoria da qualidade dos registos clínicos, garantindo assim uma prestação de cuidados de saúde mais eficaz e segura.
Função COPIAR-COLAR: facilitador ou armadilha na documentação clínica?
No âmbito da documentação clínica, uma prática cada vez mais comum é a conhecida função "copiar-colar". Obviamente, referimo-nos à ação de duplicar informações de registos médicos anteriores para notas atuais, utilizando a funcionalidade de copiar e colar em sistemas informáticos. Contudo, embora esta ferramenta possa significar eficiência e economia de tempo, a sua utilização inadequada pode ter sérias consequências para a precisão e integridade das informações médicas.
Portanto, é crucial abordar de forma proativa o impacto do "copiar-colar" nos registos clínicos e estabelecer diretrizes claras para garantir a qualidade e confiabilidade dos registos médicos.
Portanto, é crucial abordar de forma proativa o impacto do "copiar-colar" nos registos clínicos e estabelecer diretrizes claras para garantir a qualidade e confiabilidade dos registos médicos.
Cuidados a ter para evitar imprecisões e riscos do COPIAR-COLAR
Será que já pensaste nos cuidados a ter para evitar abusos desta funcionalidade? Vamos partilhar contigo 8 importantes precauções na elaboração dos registos clínicos.
- Uso cuidadoso da funcionalidade de copiar e colar
Os profissionais de saúde devem utilizar com extrema cautela a funcionalidade de "copiar-colar" em qualquer sistema informático para garantir a precisão e integridade das informações.
- Responsabilidade pela exatidão da informação
Independentemente dos instrumentos utilizados para criar o registo, o profissional de saúde que assina estes documentos assume total responsabilidade pela precisão do conteúdo do mesmo.
- Práticas não permitidas
É proibido copiar registos de um registo de utente para outro, bem como copiar/colar notas de estudantes de medicina ou o histórico de doença atual.
- Refletir com precisão o trabalho clínico
Os registos devem refletir de forma precisa e detalhada o trabalho clínico realizado em cada data, atribuindo claramente o trabalho de outros, quando aplicável.
- Referenciar informações anteriores
Se um profissional de saúde utilizar informações anteriores do mesmo utente, é necessário fazer referência à data, hora e autor da informação original, bem como de onde a informação foi copiada.
- Evitar copiar notas inteiras
Os profissionais de saúde devem abster-se de copiar notas inteiras de registos anteriores, pois essa prática aumenta a probabilidade de erros e imprecisão da informação.
- Citar e resumir resultados
Em vez de copiar relatórios completos de patologia clínica e radiologia, os profissionais de saúde devem citar e resumir os resultados relevantes para manter a concisão e precisão das informações.
- Considerar notas assinadas como finais
Assim que uma nota é inserida no registo do utente e assinada, deve ser considerada final. Qualquer informação adicional deve ser adicionada como uma adenda para manter a clareza e organização dos registos.
Qualidade dos registos clínicos: segurança para paciente e profissional de saúde
Na Health UP, reconhecemos a importância dos registos clínicos na prestação de cuidados de saúde de qualidade. É por isso que criámos cursos especializados que abordam a importância da documentação precisa e completa. Além disso, o nosso serviço de Consultoria de Verificação Documental garante que os registos apresentados estão em conformidade com os mais altos padrões, proporcionando tranquilidade aos profissionais de saúde e garantindo a qualidade dos cuidados oferecidos.
Juntos, podemos elevar a qualidade dos registos clínicos e fortalecer a base dos cuidados de saúde para todos os pacientes. Partilha com a nossa equipa a tua experiência e dificuldades!
Juntos, podemos elevar a qualidade dos registos clínicos e fortalecer a base dos cuidados de saúde para todos os pacientes. Partilha com a nossa equipa a tua experiência e dificuldades!
Imagem via Adobe Stock.
Estado Metrológico dos Equipamentos
Este documento foi criado com o objetivo de concentrar informação sobre o estado metrológico de cada equipamento, após a análise dos certificados de calibração e dos relatórios de ensaio.
Deve ser feito, preferencialmente, em folha Excel e existir apenas em formato digital.
Este documento é muito útil, sobretudo para os serviços de saúde que dispõem de um número elevado de equipamentos, na medida em que fornece uma visão geral do estado metrológico dos equipamentos.
Deve ser feito, preferencialmente, em folha Excel e existir apenas em formato digital.
Este documento é muito útil, sobretudo para os serviços de saúde que dispõem de um número elevado de equipamentos, na medida em que fornece uma visão geral do estado metrológico dos equipamentos.
Avaliação de Relatório de Ensaio
A avaliação dos relatórios compreende a análise do seu conteúdo e dos resultados.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
A análise é da responsabilidade das organizações de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório de Ensaio” para as organizações de saúde procederem à análise do conteúdo e dos resultados dos relatórios.
Deve ficar evidenciado que os relatórios foram analisados e a tomada de decisão em relação ao equipamento que resultou dessa mesma análise.
A análise do conteúdo deve seguir o indicado na Norma ISO 17025, que define os requisitos comuns para os relatórios de ensaio emitidos pelos laboratórios com competência comprovada para o efeito.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
A análise é da responsabilidade das organizações de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório de Ensaio” para as organizações de saúde procederem à análise do conteúdo e dos resultados dos relatórios.
Deve ficar evidenciado que os relatórios foram analisados e a tomada de decisão em relação ao equipamento que resultou dessa mesma análise.
Avaliação de Relatório Conclusivo
A avaliação dos certificados de calibração e dos relatórios de ensaio compreende a análise do seu conteúdo e dos resultados.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório Conclusivo” para as organizações de saúde evidenciarem a análise dos relatórios.
A análise do conteúdo deve seguir o indicado na Norma ISO 17025, que define os requisitos comuns para os relatórios de ensaio e os certificados de calibração emitidos pelos laboratórios com competência comprovada para o efeito.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
No caso de a organização de saúde ter pedido um relatório conclusivo, a análise dos resultados já consta do relatório, tendo sido feita pelo laboratório que realizou a calibração e/ou o ensaio. Nesta situação, a organização de saúde solicita uma declaração de conformidade com uma especificação para o ensaio ou a calibração. A versão atual da ISO 17025 esclarece que a especificação e a regra de decisão devem estar claramente definidas.
A organização de saúde deverá fornecer ao laboratório o erro máximo admissível (EMA) do equipamento, a especificação e a regra de decisão.
A emissão de declarações de conformidade requer acordo prévio documentado com a organização de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório Conclusivo” para as organizações de saúde evidenciarem a análise dos relatórios.
Avaliação de Certificado de Calibração
A avaliação dos certificados de calibração compreende a análise do seu conteúdo e dos resultados.
A análise do conteúdo deve seguir o indicado na Norma ISO 17025, que define os requisitos comuns para os relatórios de ensaio e os certificados de calibração emitidos pelos laboratórios com competência comprovada para o efeito.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
A análise é da responsabilidade das organizações de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Certificado de Calibração” para as organizações de saúde procederem à análise do conteúdo e dos resultados dos relatórios.
Deve ficar evidenciado que os relatórios foram analisados e a tomada de decisão em relação ao equipamento que resultou dessa mesma análise.
Critérios de Aceitação dos Equipamentos
Este documento foi criado com o objetivo de concentrar informação acerca dos critérios de aceitação definidos para cada equipamento do serviço de saúde.
É muito útil, sobretudo para os serviços de saúde que dispõem de um número elevado de equipamentos.
Deve ser feito, preferencialmente, em folha Excel e existir apenas em formato digital.
Deve ser fornecido aos técnicos do laboratório que realizam as calibrações e os ensaios para que saibam exatamente o que medir em cada equipamento e consigam localizar facilmente os equipamentos, de modo a diminuir o potencial número de erros que podem existir nos certificados de calibração e nos relatórios de ensaio. Também deve ser usado no momento da análise de certificados de calibração e de relatórios de ensaio.
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