Erros nos registos clínicos: evita esta armadilha
May 11
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Margarete Cardoso
Nos corredores dos hospitais e consultórios médicos, onde a pressão do tempo e a complexidade dos casos podem ser avassaladoras, um simples erro num registo clínico pode levar a uma série de consequências indesejadas. Por isso, tem em mente esta máxima com os Erros nos Registos Clínicos: evita-os.
Depois de termos explorado a importância dos registos clínicos como os pilares essenciais do sistema de saúde, vamos agora abordar a origem das falhas que podem comprometer a segurança e eficácia do tratamento. Iremos destacar as causas e os tipos mais comuns de erros nos registos clínicos. Além disso, refletiremos como podemos melhorar a precisão e confiabilidade desses registos para proteger a saúde e o bem-estar dos pacientes.
Depois de termos explorado a importância dos registos clínicos como os pilares essenciais do sistema de saúde, vamos agora abordar a origem das falhas que podem comprometer a segurança e eficácia do tratamento. Iremos destacar as causas e os tipos mais comuns de erros nos registos clínicos. Além disso, refletiremos como podemos melhorar a precisão e confiabilidade desses registos para proteger a saúde e o bem-estar dos pacientes.
Pressão, fragmentação e falta de confiança
Se, por um lado, a importância dos registos clínicos é incontestável tanto para os profissionais de saúde como para os pacientes, é intrigante porque é que alguns desses registos falham em cumprir o seu propósito.
Porque é que alguns registos clínicos permanecem incompletos, inadequados e, em muitos casos, até mesmo errados?
A resposta a esta questão complexa pode residir num conjunto de fatores interligados. A pressa decorrente da falta de tempo é frequentemente apontada como uma das principais razões. Num ambiente onde os profissionais enfrentam uma carga de trabalho crescente e exigências cada vez maiores, a necessidade de agir rapidamente acaba por se sobrepor muitas vezes à atenção necessária no preenchimento dos registos clínicos.
Além disso, a crescente subespecialização médica pode contribuir para a fragmentação dos cuidados, onde diferentes profissionais de saúde estão envolvidos em partes isoladas do tratamento de um paciente, dificultando a manutenção de registos abrangentes e integrados.
Porque é que alguns registos clínicos permanecem incompletos, inadequados e, em muitos casos, até mesmo errados?
A resposta a esta questão complexa pode residir num conjunto de fatores interligados. A pressa decorrente da falta de tempo é frequentemente apontada como uma das principais razões. Num ambiente onde os profissionais enfrentam uma carga de trabalho crescente e exigências cada vez maiores, a necessidade de agir rapidamente acaba por se sobrepor muitas vezes à atenção necessária no preenchimento dos registos clínicos.
Além disso, a crescente subespecialização médica pode contribuir para a fragmentação dos cuidados, onde diferentes profissionais de saúde estão envolvidos em partes isoladas do tratamento de um paciente, dificultando a manutenção de registos abrangentes e integrados.
Resistência às tarefas consideradas burocráticas
A falta de confiança nas tarefas burocráticas e da importância da auditoria também pode desempenhar um papel significativo na frequência com que existem erros de registos clínicos.
Para alguns profissionais de saúde, o foco principal está na prestação direta de cuidados aos pacientes, enquanto as tarefas administrativas são vistas como uma distração ou uma carga adicional. Isso pode levar à negligencia no que se refere à documentação adequada dos registos clínicos, resultando em lacunas que comprometem a qualidade e segurança dos cuidados.
Reconhecer estes desafios é o primeiro passo para os superar e garantir que os registos clínicos cumpram a sua função vital na prestação de cuidados de saúde de alta qualidade.
Para alguns profissionais de saúde, o foco principal está na prestação direta de cuidados aos pacientes, enquanto as tarefas administrativas são vistas como uma distração ou uma carga adicional. Isso pode levar à negligencia no que se refere à documentação adequada dos registos clínicos, resultando em lacunas que comprometem a qualidade e segurança dos cuidados.
Reconhecer estes desafios é o primeiro passo para os superar e garantir que os registos clínicos cumpram a sua função vital na prestação de cuidados de saúde de alta qualidade.
Os erros mais comuns nos registos clínicos
Mesmo com a crescente sofisticação da tecnologia no setor da saúde, os erros nos registos clínicos continuam a ser uma preocupação significativa.
Assim, vamos explorar os oito erros mais comuns nos registos clínicos e entender como eles podem ser mitigados para garantir uma prestação de cuidados de saúde eficaz e segura.
- Falta de documentação adequada: Omissão de informações cruciais, como histórico clínico, diagnósticos e tratamentos.
- Registos incompletos ou desorganizados: Dificuldade na compreensão das informações devido à falta de organização ou ausência de alguma informação.
- Erro na codificação e documentação de procedimentos: Codificação incorreta de procedimentos médicos ou documentação imprecisa.
- Falta de atualização regular: Informações desatualizadas que não refletem com precisão o estado de saúde do paciente.
- Falha na comunicação entre profissionais de saúde: Comunicação deficiente entre os profissionais de saúde, resultando em informações conflituantes.
- Problemas de legibilidade e terminologia: Registos ilegíveis ou uso inadequado de terminologia médica.
- Viés ou julgamento pessoal: Inclusão de informações imprecisas devido a preconceitos pessoais.
- Falha na clonagem dos registos: Uma prática preocupante é a clonagem dos registos, onde notas são geradas combinando informações pré-existentes. Embora essa funcionalidade possa ser útil, o uso inadequado pode resultar em informações imprecisas, desatualizadas ou incompletas, colocando em risco a segurança do paciente.
O custo elevado dos registos inadequados
A má gestão dos registos clínicos não é apenas uma questão de ineficiência operacional. É também uma ameaça ao bem-estar dos pacientes, à reputação dos profissionais de saúde e à saúde financeira das instituições hospitalares.
Para os pacientes, registos mal documentados podem traduzir-se em diagnósticos imprecisos ou tratamentos ineficazes, prolongando o sofrimento e comprometendo a reputação. Além disso, a repetição desnecessária de exames devido à falta de informação adequada não só aumenta os custos financeiros, mas também submete os pacientes a desconforto adicional e a riscos associados a alguns procedimentos médicos.
Do ponto de vista dos profissionais de saúde e hospitais, registos inadequados podem manchar a reputação, minar a confiança dos pacientes e resultar em potenciais litígios legais.
Além disso, tratamentos mal sucedidos devido a informações imprecisas pode originar custos adicionais e prolongamento do tempo de internamento. E, ainda mais grave, a complicações de saúde adicionais, gerando potencialmente morte ou agravamento do estado de saúde.
Em suma, erros nos registos clínicos têm consequências humanas e sociais e encargos financeiros significativos para as instituições de saúde.
Para os pacientes, registos mal documentados podem traduzir-se em diagnósticos imprecisos ou tratamentos ineficazes, prolongando o sofrimento e comprometendo a reputação. Além disso, a repetição desnecessária de exames devido à falta de informação adequada não só aumenta os custos financeiros, mas também submete os pacientes a desconforto adicional e a riscos associados a alguns procedimentos médicos.
Do ponto de vista dos profissionais de saúde e hospitais, registos inadequados podem manchar a reputação, minar a confiança dos pacientes e resultar em potenciais litígios legais.
Além disso, tratamentos mal sucedidos devido a informações imprecisas pode originar custos adicionais e prolongamento do tempo de internamento. E, ainda mais grave, a complicações de saúde adicionais, gerando potencialmente morte ou agravamento do estado de saúde.
Em suma, erros nos registos clínicos têm consequências humanas e sociais e encargos financeiros significativos para as instituições de saúde.
Eleva a qualidade dos registos clínicos com a Health UP
Como podemos então garantir que os registos clínicos cumprem a sua função de fornecer informações precisas e úteis para a prestação de cuidados de saúde de alta qualidade? A resposta está na adoção de medidas preventivas. Falamos sobre este tema no artigo "Qualidade dos registos clínicos: guia prático para registos precisos".
Mas, para já, anota estas 4 práticas essenciais:
Ao explorar as falhas nos registos clínicos, fica claro que mesmo o menor erro pode desencadear uma cascata de consequências indesejadas. Desse modo, reconhecer a existência destes erros é o primeiro passo para superá-los e garantir que os registos clínicos desempenhem efetivamente o seu papel vital na prestação de cuidados de saúde de qualidade superior.
É aqui que a Health UP entra em cena. Nos nossos cursos, dedicamos uma atenção especial à importância dos registos clínicos e à necessidade de documentação precisa e completa.
Além disso, disponibilizamos o Serviço de Consultoria de Verificação Documental, garantindo que os registos apresentados estejam em conformidade com os padrões exigidos. Concentra-te na tua atividade principal e deixa a Health UP cuidar da verificação da conformidade dos registos. Terás, com a nossa ajuda, a tranquilidade de que estás a fornecer cuidados de saúde da mais alta qualidade, sem comprometer a conformidade ou a eficiência operacional.
Juntos, podemos fortalecer a base dos cuidados de saúde, garantindo que cada paciente receba a atenção e o cuidado que merece.
Mas, para já, anota estas 4 práticas essenciais:
- Documentar com precisão todas as informações relevantes.
- Atualizar regularmente os registos para refletir com precisão o estado de saúde do paciente.
- Comunicar eficazmente com os membros da equipa de saúde.
- Ter muito cuidado com a clonagem de registos, garantindo que as notas sejam originais e relevantes.
Ao explorar as falhas nos registos clínicos, fica claro que mesmo o menor erro pode desencadear uma cascata de consequências indesejadas. Desse modo, reconhecer a existência destes erros é o primeiro passo para superá-los e garantir que os registos clínicos desempenhem efetivamente o seu papel vital na prestação de cuidados de saúde de qualidade superior.
É aqui que a Health UP entra em cena. Nos nossos cursos, dedicamos uma atenção especial à importância dos registos clínicos e à necessidade de documentação precisa e completa.
Além disso, disponibilizamos o Serviço de Consultoria de Verificação Documental, garantindo que os registos apresentados estejam em conformidade com os padrões exigidos. Concentra-te na tua atividade principal e deixa a Health UP cuidar da verificação da conformidade dos registos. Terás, com a nossa ajuda, a tranquilidade de que estás a fornecer cuidados de saúde da mais alta qualidade, sem comprometer a conformidade ou a eficiência operacional.
Juntos, podemos fortalecer a base dos cuidados de saúde, garantindo que cada paciente receba a atenção e o cuidado que merece.
Imagem via Adobe Stock.
Estado Metrológico dos Equipamentos
Este documento foi criado com o objetivo de concentrar informação sobre o estado metrológico de cada equipamento, após a análise dos certificados de calibração e dos relatórios de ensaio.
Deve ser feito, preferencialmente, em folha Excel e existir apenas em formato digital.
Este documento é muito útil, sobretudo para os serviços de saúde que dispõem de um número elevado de equipamentos, na medida em que fornece uma visão geral do estado metrológico dos equipamentos.
Deve ser feito, preferencialmente, em folha Excel e existir apenas em formato digital.
Este documento é muito útil, sobretudo para os serviços de saúde que dispõem de um número elevado de equipamentos, na medida em que fornece uma visão geral do estado metrológico dos equipamentos.
Avaliação de Relatório de Ensaio
A avaliação dos relatórios compreende a análise do seu conteúdo e dos resultados.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
A análise é da responsabilidade das organizações de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório de Ensaio” para as organizações de saúde procederem à análise do conteúdo e dos resultados dos relatórios.
Deve ficar evidenciado que os relatórios foram analisados e a tomada de decisão em relação ao equipamento que resultou dessa mesma análise.
A análise do conteúdo deve seguir o indicado na Norma ISO 17025, que define os requisitos comuns para os relatórios de ensaio emitidos pelos laboratórios com competência comprovada para o efeito.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
A análise é da responsabilidade das organizações de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório de Ensaio” para as organizações de saúde procederem à análise do conteúdo e dos resultados dos relatórios.
Deve ficar evidenciado que os relatórios foram analisados e a tomada de decisão em relação ao equipamento que resultou dessa mesma análise.
Avaliação de Relatório Conclusivo
A avaliação dos certificados de calibração e dos relatórios de ensaio compreende a análise do seu conteúdo e dos resultados.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório Conclusivo” para as organizações de saúde evidenciarem a análise dos relatórios.
A análise do conteúdo deve seguir o indicado na Norma ISO 17025, que define os requisitos comuns para os relatórios de ensaio e os certificados de calibração emitidos pelos laboratórios com competência comprovada para o efeito.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
No caso de a organização de saúde ter pedido um relatório conclusivo, a análise dos resultados já consta do relatório, tendo sido feita pelo laboratório que realizou a calibração e/ou o ensaio. Nesta situação, a organização de saúde solicita uma declaração de conformidade com uma especificação para o ensaio ou a calibração. A versão atual da ISO 17025 esclarece que a especificação e a regra de decisão devem estar claramente definidas.
A organização de saúde deverá fornecer ao laboratório o erro máximo admissível (EMA) do equipamento, a especificação e a regra de decisão.
A emissão de declarações de conformidade requer acordo prévio documentado com a organização de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Relatório Conclusivo” para as organizações de saúde evidenciarem a análise dos relatórios.
Avaliação de Certificado de Calibração
A avaliação dos certificados de calibração compreende a análise do seu conteúdo e dos resultados.
A análise do conteúdo deve seguir o indicado na Norma ISO 17025, que define os requisitos comuns para os relatórios de ensaio e os certificados de calibração emitidos pelos laboratórios com competência comprovada para o efeito.
Os resultados dos relatórios devem ser analisados face a critérios de aceitação/rejeição que o serviço de saúde tiver estabelecido, devendo ter em consideração os seus erros e a incerteza da medição.
A análise é da responsabilidade das organizações de saúde.
A Health UP criou o documento “Avaliação de Certificado de Calibração” para as organizações de saúde procederem à análise do conteúdo e dos resultados dos relatórios.
Deve ficar evidenciado que os relatórios foram analisados e a tomada de decisão em relação ao equipamento que resultou dessa mesma análise.
Critérios de Aceitação dos Equipamentos
Este documento foi criado com o objetivo de concentrar informação acerca dos critérios de aceitação definidos para cada equipamento do serviço de saúde.
É muito útil, sobretudo para os serviços de saúde que dispõem de um número elevado de equipamentos.
Deve ser feito, preferencialmente, em folha Excel e existir apenas em formato digital.
Deve ser fornecido aos técnicos do laboratório que realizam as calibrações e os ensaios para que saibam exatamente o que medir em cada equipamento e consigam localizar facilmente os equipamentos, de modo a diminuir o potencial número de erros que podem existir nos certificados de calibração e nos relatórios de ensaio. Também deve ser usado no momento da análise de certificados de calibração e de relatórios de ensaio.
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