Segurança transfusional: Erros e quase erros no processo transfusional

Durante o ano de 2023, foram notificadas 242 reações adversas em recetores (RAR) provenientes de 48 instituições. Cerca de metade destas notificações (48,76 %) ocorreu na região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT), que também concentra a maior percentagem de transfusões de concentrado eritrocitário no país (38,09 %). Curiosamente, embora a taxa de notificações de reações adversas tenha aumentado em quase todas as regiões, incluindo na Região Autónoma da Madeira (de 1,75 % para 2,89 %) e na Região Autónoma dos Açores (de 0,87 % para 2,48 %), a região do Alentejo foi uma exceção, sem registo de crescimento.

As reações febris não hemolíticas (48,40 %) e as reações alérgicas/urticariformes (23,74 %) continuaram a dominar, representando 72,14 % do total de reações em 2023. A maioria destas reações adversas (63,01 %) foram detetadas durante a transfusão.

Em termos de gravidade, 21 reações foram classificadas como graves, das quais cinco constituíram Ameaça Vital. Além disso, registaram-se dois casos de morte relacionados com complicações respiratórias da transfusão: sobrecarga volémica e TRALI (lesão pulmonar aguda associada à transfusão). Estes números representam 12,79 % do total de reações adversas reportadas, refletindo um aumento na taxa de notificações por 10 000 componentes transfundidos, algo que não se verificava desde 2020.

A maioria das notificações de RAR (n = 203) decorre da transfusão de componentes eritrocitários (77,48 %), seguidos pelos componentes plaquetários (20,23 %).

Por exemplo, o "Annual SHOT Report 2023" relata um caso real que destaca a importância da identificação correta do paciente: "Dois tubos de amostras foram colhidos para um paciente com um nome semelhante ao de outro, mas sem pulseira de identificação no momento da colheita. O erro foi identificado após a amostra ser enviada ao laboratório, mas não antes de expor os pacientes a um risco potencial significativo. O caso sublinha a importância crítica de protocolos rigorosos de Identificação Positiva do Paciente."

Situações como esta enfatizam a importância de práticas rigorosas e controlos eficientes durante todo o processo transfusional.

Durante todo o processo de validação das notificações, permanece evidente a necessidade de reforçar a formação, melhorar os registos efetuados e aumentar a sensibilização de todos os profissionais envolvidos no ato transfusional, especialmente dos notificadores.   

Os quase erros representam outro desafio relevante. No Serviço de Sangue foram registadas 20 notificações, representando uma taxa de 0,65 por 10 000 dádivas. De salientar que, de um universo de 31 instituições que poderiam ter notificado quase erros, 23 (74,19 %) não o fizeram. Estas falhas ocorreram principalmente durante a colheita de sangue total, muitas vezes relacionada a fatores humanos e materiais.

Por outro lado, no Serviço de Medicina Transfusional registaram-se 122 notificações de quase erros, numa taxa de 3,57 por 10 000 unidades transfundidas, uma taxa inferior à registada em 2022 (4,02 por 10 000). Considerando que existem 265 instituições que transfundem, somente 8,30 % das instituições (22 instituições) notificaram quase erros.

A maior parte (82,78 %) desses eventos ocorreu na fase pré-analítica, antes da receção das amostras no laboratório de estudos transfusionais, sendo atribuídas a erros humanos em práticas como requisição da transfusão, colheita e identificação de amostras (representando 69,67 % do total de quase erros).

Estas situações são frequentemente exacerbadas por fatores como:

• excesso de trabalho;
• burnout dos profissionais;
• comunicação deficiente;
• conhecimento deficitário;
• recursos insuficientes.

Além disso, a desatenção e a participação de diferentes grupos profissionais na prestação de cuidados ao doente aumentam a complexidade e o risco de ocorrência de quase erros, exigindo uma melhor coordenação e protocolos mais robustos.

Apesar destes desafios, os Serviços de Medicina Transfusional continuam a ser mais eficientes na deteção de não conformidades, identificando 78,69 % dos quase erros reportados. A sua capacidade de controlar processos e implementar medidas corretivas reflete-se positivamente na redução do impacto dessas ocorrências.

Nos Serviços de Sangue foram registados nove erros por cinco instituições, mas 83,87 % dos possíveis notificadores não reportaram qualquer erro, evidenciando a necessidade de melhorar a cultura de notificação.

Em 2023, os Serviços de Medicina Transfusional reportaram 38 erros em 16 instituições (6,04 % do total de serviços que transfundem), sendo que 78,95 % desses erros foram detetados nos Serviços Imuno-hemoterapia.

A maioria dos erros ocorreu durante as fases críticas do processo transfusional, com 44,74 % na requisição da transfusão, 23,68 % durante a administração da transfusão e 13,16 % na escolha do componente. Dos 38 erros registados, seis (15,79 %) ocorreram no Serviço de Imuno-hemoterapia e os restantes (84,21%) ocorreram na área clínica.

Quando analisamos os tipos de erros registados, notamos que a maioria deles (21, ou seja, 55,26 %) se relacionam com a identificação. Erros específicos incluem a identificação errada do doente na requisição (21,05 %), identificação incorreta do doente (15,79 %) e administração da unidade errada (13,16 %). Das 38 notificações de erro, foram registadas consequências para o recetor em quatro. Destas, duas referem-se a Reações Hemolíticas Agudas Imunes com imputabilidade demonstrada.

Um caso ilustrativo de erro no processo transfusional, relatado no "Annual SHOT Report 2023", demonstra como falhas de comunicação e verificações insuficientes podem levar a riscos desnecessários: "Um paciente programado para cirurgia à coluna recebeu por engano concentrado eritrocitário em vez de plaquetas, como inicialmente prescrito. A administração incorreta foi detetada apenas após a transfusão, quando outro profissional verificou que o componente entregue estava errado. Apesar de o paciente não ter sofrido consequências adversas, o caso reforça a importância de verificações rigorosas durante o processo transfusional." 

A análise dos erros e quase erros destaca a importância de reforçar uma cultura não punitiva, que fomente a aprendizagem contínua e melhore o registo de notificações. Implementar ferramentas de qualidade, como a análise de causas-raiz (Root Cause Analysis), pode aumentar a eficácia das medidas preventivas, enquanto a modernização dos sistemas de registo e a formação dos profissionais em segurança do doente são cruciais para minimizar riscos.

Como reforça o relatório, a segurança transfusional não depende apenas de ferramentas tecnológicas, mas também da articulação eficaz entre Comissões Transfusionais e Comissões de Qualidade e Segurança/Risco dos hospitais. A implementação de programas, como o Patient Blood Management (PBM), formalizado pelos Despachos n.º 12310/2021, de 17 de dezembro e n.º 12963/2024, de 31 de outubro, reforça o compromisso nacional com a gestão do sangue e segurança do doente.

O "Relatório de Atividade Transfusional 2023" demonstra avanços importantes, mas também destaca fragilidades que precisam de atenção e evidencia que ainda há muito trabalho a ser feito para reduzir riscos associados a erros e quase erros.

Este relatório faz, acima de tudo, um apelo à melhoria contínua: desde a formação e sensibilização dos profissionais até à modernização dos sistemas e processos. Erros e quase erros podem ser minimizados quando a prevenção, o controlo e a aprendizagem contínua são prioridades claras em todos os níveis da cadeia transfusional.

Estes são compromissos que não só beneficiam os doentes, mas também fortalecem todo o sistema de saúde. Afinal, prevenir é salvar vidas.